Vulvodini (Vestibulodini)

Vulvodini, vestibulodini, vulvar vestibulitis (vulvar vestibulit sendrom)... Birbirinden farklıymış gibi gözüken, oysaki genellikle birbirine oldukça benzer klinik durumlar. Hepsi kadın genital bölgesinde ağrıyı ve buna bağlı cinsel problemleri içeren terimler.

Ortaya çıkış sebepleri ve tedavisi hala net olmayan vulvodini hastalığı ile mücadele eden kadınların belki de yaşadıkları en büyük zorluk, tanı alana kadar geçirdikleri süreç olmalı. Çünkü çoğu zaman jinekolog hekimler tarafından dahi atlanabilen bu durum, yıllar içinde pek çok farklı problemlere evrilebiliyor.

Vulvodini nedir? Vulvodini Tanımı

Vulva kadınlarda dış genital bölgeye verilen isimdir. –dynia ise tıpta ‘ağrı’ anlamında kullanılan bir ektir. Böylelikle vulvodynia veya vulvodini “vulva ağrısı” anlamına gelmektedir. Tanımı daha da genişletirsek vulvodini “belirtileri açıklayacak objektif klinik ve laboratuvar bulgular olmaksızın en az 3 aydır vulvada var olan ağrı, acı ve/veya kronik yanma” yı tanımlayan bir kelimedir.

Vulvar ağrı kimi zaman kandida (mantar hastalığı) gibi enfeksiyöz sebeplere veya liken sklerosus gibi inflamatuar hastalıklara bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir. Vulvar ağrıya “vulvodini” diyebilmek için tespit edilebilmiş enfeksiyöz, inflamatuar, anatomik veya nörolojik bir sebebin olmaması gerekir.

İlk olarak 1983 yılında tanımlanan vulvodini, geçen yıllar içinde farklı şekillerde isimlendirilmiş ve sınıflandırılmıştır.

• VESTİBULODİNİ-VE-VULVODİNİ-PPD

Vulvodini çeşitleri nelerdir?

Vulvodini yaygın tarzda yani tüm vulvayı kapsayacak şekilde olabileceği gibi, lokalize yani sadece bir bölgede sınırlı şekilde de olabilmektedir. Lokalize vulvodini kimi zaman klitoriste, kimi zaman vulvanın bir yarısında (hemivulvodini) olabilirken karşımıza en sık “vestibulum”a lokalize şekilde çıkmaktadır. Vestibulum vajinanın hemen giriş bölgesidir. Vestibulum ağrısı da “vestibulodynia” (vestibulodini) olarak adlandırılır.

Vestibuluma lokalize vulvodini (vestibulodini) ilk defa 1987 yılında Friedrich tarafından “Vulvar Vestibulitis Sendrom” (VVS) olarak isimlendirilmiştir. Ancak zaman içinde yapılan çalışmalarda, vestibuler bölgede inflamasyonun her hastada olmadığı fark edilmiş, bu nedenle de “vestibulit” terimi yerine daha sıklıkla “vestibulodini” terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Vulvodini, etkilediği alan dışında ortaya çıkış şekli ile de sınıflandırılmaktadır.

• Anprovake vulvodini: Ortamda hiçbir uyarı yokken yani istirahat halinde iken dahi var olan vulvar ağrıdır.
• Provake vulvodini: Bir uyaranla ortaya çıkan vulvodiniyi tanımlamaktadır.

Vulvodiniyi ortaya çıkan uyaran sıklıkla cinsel ilişki olmakla birlikte; kimi zaman dar pantolon giymek, bisiklete binmek gibi vulvanın irritasyonuna yol açan durumlar da provake edici (ağrıyı ortaya çıkartıcı) sebep olarak karşımıza çıkabilmektedir.

Tüm vulvodini çeşitleri arasında en sık karşımıza çıkan vulvodini çeşidi ise “provake lokalize vulvodini” yani “vestibulodini” dir.

Vulvodini / Vestibulodini ne tür şikayetler yapar?

Vulvodini problemine sahip hastaların hekime en sık başvuru sebebi cinsel ilişki esnasında yaşadıkları “ağrı, acı veya yanma” hissi olmaktadır. Bu durum, yani cinsel ilişki acısı “disparoni” olarak da bilinmektedir. Bu acı, penisin vajinaya girmesi esnasında yani vajinanın giriş kısmında hissedilmektedir. Pek çok hasta bu acıyı “açık yaraya tuz basılıyormuş” veya “bıçakla kesiliyormuş” şeklinde keskin bir acı olarak tariflemektedirler.

Hastaların çoğu acı ve yanmanın ilişkiden sonra da bir süre devam ettiğini belirtirler. Bazen ilişki sırasında deri çatlamalarına bağlı kanama da izlenebilmektedir.

Vestibulodiniye bağlı meydana gelen ağrı kimi hastalarda öyle şiddetlidir ki, hastanın cinsel ilişkiye girmesine dahi engel olur. Ağrı ve acı nedeniyle pelvik taban kaslarında refleks olarak meydana gelen kasılmalar penisin vajinaya girmesine kısmen veya tamamen engel olabilir. Bu hastalarda vajinal kasılma altta yatan vestibulodiniyi sıklıkla maskelemekte ve hastanın gereksiz yere vajinismus tanısı ile psikolojik tedavi almasına yol açmaktadır. Oysaki detaylı bir anamnez ile sorunun psikolojik kökenli vajinismus olmadığı rahatlıkla anlaşılabilmektedir.

Vulvodini her zaman bir bölgeye sınırlı olmaz; kimi zaman vulvanın tamamında ağrı, kaşıntı, zonklama, yanma ve acı hakimdir. Bu durum dar pantolon giymeye, bisiklete binmeye, araba sürmeye ve hatta yürümeye bile engel olacak seviyede olabilmektedir.

Lokalize veya yaygın vulvodini nadiren herhangi bir sebep olmadan da meydana gelebilmektedir (anprovake vulvodini). Genital bölgede gün içinde sürekli bir zonklayıcı tarzda ağrı şikayeti vardır. Ancak ağrı, acı ve yanma çoğunlukla cinsel ilişki, tampon kullanımı, jinekolojik muayene, ped kullanımı, sıkı kıyafet giymek, uzun süre oturmak gibi bir sebeple ortaya çıkmaktadır (provake vulvodini). Bazı hastalarda ise vulvodini kimi zamanlar anprovake, kimi zamanda provake karakterde de olabilmektedir.

Vulvodininin görülme sıklığı nedir?

Yapılan çalışmaların bazılarında toplumda %1.3 oranında gibi düşük bir oranda görüldüğü sonucuna varılırken, kimi çalışmalarda ise toplumun % 28’inin hayatlarının bir döneminde herhangi bir tip vulvodiniyi yaşadığı saptanmıştır. Yani, çalışmaların sonuçları da birbiri ile çelişebilmektedir.

Bizim kliniğimize başvuran hastalarda görülme sıklığını göz önüne aldığımızda toplumun %5-10’unda görüldüğünü söyleyebiliriz.

Vulvodini nedenleri nelerdir?

1. İrritanlar
2. Geçirilmiş HPV enfeksiyonu
3. Doğum kontrol hapı kullanımı
4. Vajinal kandidiyazis
5. Psikolojik sebepler
6. Otoimmün hastalıklar

Vulvodini probleminin altında yatan nedenler uzun yıllardır araştırılmasına rağmen halen tam bir netliğe kavuşturulamamıştır. En sık üzerinde durulan sebepler ise altta sıralanmıştır.

1- İrritanlar

Günlük pedler, tampon kullanımı, intim jeller (genital bölge temizleme jelleri),kokulu wc kağıtları, genital bölgeye sabun kullanımı, deodorantlar ve tüy dökücü kremler genital bölgede irritasyon yapabilmektedir.

2- Geçirilmiş HPV enfeksiyonu

Yapılan bir çalışmada vulvodinisi olan 86 kadının % 54’ünde HPV enfeksiyonu bulunmuştur, ancak farklı çalışmalarda bu kadar yüksek bir oran teyit edilmemiştir.

3- Doğum kontrol hapı kullanımı

Doğum kontrol hapları hem vajinal florayı bozup vajinal kandidiyazis oluşumunu artırarak, hem de hormonal sistemde değişiklikler meydana getirerek vulvodiniye zemin hazırlayabilmektedir. Özellikle mukus sekresyonunun kalitesini ve miktarını değiştirerek, vestibüler bölgedeki koruyucu etkiyi azaltıp vulvodini gelişmesine zemin hazırlayabilir. Vulvodini tanısı konulan kadınlarda ilk sorgulanması gereken ilaçlar doğum kontrol haplarıdır ve eğer kullanılıyorsa, mutlaka kesilmelidir.

4- Vajinal kandidiyazis

Özellikle kronik vajinal kandidiyazis (yılda 4 veya 4 defadan fazla vajinal kandidiyazis geçirme öyküsü) problemi olan hastalarda vestibulodini ve yaygın vulvodini gelişme riskinin daha yüksek olduğu izlenmiştir. Altta yatan muhtemel mekanizmanın ise kronik yangısal sürece bağlı olarak meydana gelen hücresel değişimler ve ağrı algısının değişmesi olduğu düşünülmektedir.

5- Psikolojik sebepler

Bazı çalışmalarda depresif belirtiler görülen hastalarda vulvodini şikayetinin daha sık görüldüğü rapor edilmiştir. Bazı çalışmalarda ise böyle bir sonuca varılamamıştır.

6- Otoimmün hastalıklar

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda fibromyalji, interstisyel sistit gibi otoimmün hastalığı olan kadınlarda vulvodinin daha sık görüldüğü izlenmiştir. Bu durum, otoimmünite zemininde vulvodiniye eğilimin artabileceği şeklinde yorumlanmıştır. Benzer şekilde bazı çalışmalarda da ailesel bir eğilimin olduğu gözlenmiş, bu da genetik bir geçişin olabileceğini akla getirmiştir.

Vulvada ağrıya sebep olan başka durumlar var mıdır?

Evet! Vulvada veya vestibulumda meydana gelen her ağrı vulvodini değildir.

Öncelikle kandida, trikomonas ve bakteriler başta olmak üzere, her tür enfeksiyon kaynağı lokalize veya yaygın vulvodiniye sebep olabilmektedir.

Devamlı kaşıma veya sentetik çamaşır kullanımı gibi bazı durumlara bağlı ortaya çıkabilecek kronik irritasyon da vulvodini sebepleri arasındadır.

Vulvodini vajinismusa sebep olabileceği gibi vajinismus da vulvodiniye sebep olabilmektedir. İstemsizce kasılan vajinal kaslar, ilişki esnasında ağrıya sebep olmaktadır.

Liken sklerozus, liken planus, vulvar pemfigus gibi cilt hastalıkları ve vulvanın prekanseröz veya kanseröz hastalıkları da vulvodini sebebi olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu nedenle kliniğe vulvodini ile gelen hastada ayırıcı tanıya gitmek çok büyük önem taşımaktadır.

Kimi zaman Behçet hastalığı veya Sistemik Lupus Hastalığı’nın (SLE) bir belirtisi olarak da vulvodini gözükebilmektedir.

Menopoz döneminde vulvodini

Vulvodini menopoz döneminde östrojen başta olmak üzere hormonal eksiklikler sonucu, ciltte meydana gelebilen atrofi (incelme) sonucunda da karşımıza çıkabilmektedir. Bazen topikal olarak verilecek hormonal kremler sorunu ortadan kaldırabilmektedir. Bu nedenle altta yatan sebebi saptayabilmek çok önemlidir.

Vulvodini problemi atlanabilmektedir!

Vulvodini, tanısı en zor konulan hastalıklardan birisidir. Bunun nedeni genellikle hastalığın tanı yöntemlerinin bulunmaması değil, hekimin aklına “vulvodini” tanısının gelmemesidir. Özellikle vestibulodini (vulvar vestibulit sendromu) şikayetiyle hekime başvuran hastaların çoğu tekrar tekrar vajinal enfeksiyon tedavisi almakta, sorun çözüme kavuşmadığında da hastalığın psikolojik olduğu düşünülerek psikologlara yönlendirme yapılmaktadır. Oysaki vulvodini hastalığında problem çoğunlukla psikolojik değil fizikseldir.

Vulvodini tanısı nasıl konur?

Tüm hastalıklarda olduğu gibi, vulvodini tanısı koyarken de en önemli nokta öncelikle hastadan detaylı bir anamnez (öykü) almaktır. Genital bölgede yaygın ağrı veya ilişkiye girerken acı, yanma (disparoni) şikâyetiyle gelen hastada öncelikle “ağrı” öyküsü detaylandırılmalıdır. Yani; ağrı/acı ne zaman ortaya çıktı, ne zamanlar oluyor, nerelerde hissediliyor, ne ile artıyor veya azalıyor, adet döngüsü ile ilişkili mi, ne tarz bir ağrı (batıcı/yanıcı/keskin) hissediliyor, ilişkinin hangi aşamasında ortaya çıkıyor gibi detaylı sorular sorulmalıdır.

Hastada vulvodini gelişmesine neden olabilecek doğum kontrol hapı kullanımı, genital bölge temizliği, günlük ped kullanımı gibi faktörler de sorulması gereken sorular arasında olmalıdır. Yine kişinin başka bir hastalığının olup olmadığı veya devamlı olarak herhangi bir ilaç kullanıp kullanmadığı da sorgulanmalıdır.

Takiben jinekolojik muayeneye geçilir. Muayene esnasında hastadan ağrıyan/acıyan bölgesini göstermesi istenebilir. Özellikle vestibulodini tanısı konarken uygulan pamuk uçlu çubuk testin (Q tip test) önemi büyüktür.

Pamuk uçlu çubuk testi (Q tip test) ile ağrı skorlaması

Q tip test, vestibulumda saat yönünü takip ederek pamuk uçlu çubuk ile belli noktalara dokunularak, hassasiyet ve acı olup olmadığının tespit edilmesi şeklinde yapılan bir testtir. Hasta ağrı olduğunu ifade ederse bu ağrı/acıya 10 üzerinden bir puan vermesi istenerek Visüel Ağrı Skorlaması (VAS) da yapılabilmektedir. VAS skorlaması, uygulanacak tedavinin sonucunda daha objektif bir biçimde takip edilebilmesine olanak sağlamaktadır.

Vajinismus ile karışabilir!

Kimi hastalarda uzun süren veya ağrı seviyesi yüksek olan vestibulodiniye bağlı vajinal tonus artışı da gelişebilmektedir. Bu hastalar, aynı primer vajinismus hastalarında olduğu gibi muayene edilmelidirler. Eğer hasta muayene olmakta zorlanıyorsa ısrar edilmemeli, yalnızca problemin seviyesini belirlemeye yönelik muayene yapılmalıdır. Bu hastalarda aynı vajinismusta olduğu gibi tedavi başlandıktan bir süre sonra pelvik taban kaslarının istemsiz kasılması azalacaktır. Bu noktada altta yatan ağrı/acı şikayeti istemsiz kasılma şikayetinin üzerine çıkmaya başlayacaktır. Bu noktaya gelindiğinde hasta tekrar jinekolojik muayeneye alınarak Q tip test tekrarlanabilir.

Vajinismus ve vestibulodini birbirinden oldukça farklı kavramlardır. Vajinismus genelde kaygıya bağlı kasılmalar ile kendisini gösterirken, vulvodini veya vestibulodini sorunu yaşayan hastalar hissettikleri gerçek acı sonucunda kendileri kasmakta ve partnerlerine izin vermemektedirler.

Öncelikle koruyucu önlemler alınmalıdır!

Vulvodini tedavisine başlamadan önce, ilk basamak ağrıyı arttıran etmenlerin ortadan kaldırılması olmalıdır. Bunlar:

• Günlük ped veya intim jel kullanılıyorsa bırakılmalı,
• Doğum kontrol kullanılıyorsa hekim kontrolünde kesilmeli,
• Sentetik iç çamaşırı kullanılmamalı,
• Dar tayt veya pantolon giyilmemeli,
• İrritasyona sebep olabilecek kimyasal içerikli şampuan, deodorant vs kullanımlarından kaçınılmalıdır.

Vulvodini tedavisi nasıl yapılır?

Vulvodini tedavisi basamak basamak yapılmalıdır. Öncelikle genital bölgede veya idrar yolunda enfeksiyonlar uygun antimikrobiyal ilaçlarla giderilmelidir. Daha sonrasında da aktif tedaviye geçilmelidir.

Lokal Anestezik Kremler

Tedavide genellikle ilk seçenek olarak lokal anestezik etkili kremler önerilmektedir. % 5 oranında lidokain içeren kremlerin sadece ilişkiden önce kullanılması veya belli bir süre her gece yatarken bir tamponla ağrıyan bölgeye sürülmesi gibi tedavi uygulamaları bulunmaktadır. Lidokain içerikli kremlerin tedavi başarısı yapılan çalışmalarda farklı oranlarda çıkmaktadır, bu da net bir karara varılamamasına yol açmaktadır. Ancak kullanım kolaylığı ve yan etkisinin az olması bakımından denenebilir. Bazı hastalarda irritasyona sebep olması ve anestezik etkisine bağlı duyarlılığı azaltması nedeni ile tercih edilmemektedir.

Hormon İçeren Kremler

Östrojen ve testosteron içerikli kremlerin vulva ağrısına ait şikayetleri azalttığına ilişkin çalışmalar bulunmaktadır.

Enjeksiyon Tedavileri

Lokalize vulvodini, özellikle de vestibulodini tedavisinde bölgesel veya lezyon içine uygulanan steroid ve bupivakain enjeksiyonları uygulanabilmektedir. Ayrıca İnterferon alfa ve Botilinium toksin A tedavileri de yapılabilmektedir.

Antidepresan İlaçlar

Vulvodini tedavisinde lokal tedavilerin yanında sistemik tedaviler de uygulanmaktadır. Bu tedavilerin başında ağızdan alınan antidepresan ilaç tedavileri gelmektedir. Özellikle trisiklik antidepresan grubu ilaçlar sıklıkla tercih edilmektedir. Ancak uzun süre kullanımda antidepresanlar cinsel isteksizlik soruna yol açabilirler.

Yardımcı Yöntemler

Tüm bu tedavilerin yanı sıra biofeedback, fizyoterapi, hipnoterapi ve akupunktur gibi tamamlayıcı tedavi yöntemlerinin de etkili olabileceğine dair çalışmalar bulunmaktadır. Ancak bu yöntemlerin hiç biri ile ilgili net bir bilimsel veri yoktur.

Cerrahi Yöntemler

Özellikle vestibulodini tedavisinde en etkili ve en başarılı tedavi yöntemi cerrahidir. % 80-95 arasında başarı oranı bulunmasına rağmen, cerrahi yöntemler hala son seçenek tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.

Vulvodini tedavisinde cerrahi yöntemler çeşitli şekillerde olabilmektedir. Lokal eksizyondan vestibulektomiye ve perineoplastiye uzanan bir yelpazede, hastaya göre en uygun cerrahi yöntem tercih edilebilmektedir.

Biz de kliniğimizde lokalize vulvodini- vestibulodini tedavisinde en çok cerrahi yöntemleri kullanmaktayız. Uzun yıllardır 1000 hastanın üzerindeki hastalarımızdaki gözlemlerimize dayanarak, doğru cerrahi yöntemin yüksek tedavi başarısına sahip olduğunu söyleyebiliriz.

Genital PRP Tedavileri

Yeni tedavi yöntemleri arasında yer alan PRP (Platelet Rich Plasma) ve kök hücre tedavileri de vulvodini tedavisinde umut vaat etmektedir. Bu tedaviler tek başına veya cerrahi ile kombine şekilde de uygulanabilmektedir.

Hyaluronik Asit Enjeksiyonları

Yine kliniğimizde uyguladığımız ve bilimsel bir çalışma ile lokalize vestibulodinilerde etkili olduğunu kanıtladığımız, lezyon içine özel bir hyaluronik asid enjeksiyonları da özellikle cerrahiyi istemeyen veya çok sınırlı bir alanda vestibulodinisi olan hastalar için tercih edilebilecek yöntemlerden birisidir.

Vajinal Lazer ve Radyofrekans Tedavileri

Kliniklerimizde uyguladığımız bir başka yöntem de vajinal lazer ve radyofrekans tedavileridir. Enerji bazlı bu tedaviler ile bazı hastalarda oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Özellikle yaygın vulvodini sorunu olan hastalarda enerji bazlı tedaviler daha sık tercih edilmektedir.

Cinsel Terapiler

Vulvodini tedavisi sonrası dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, tedavinin mutlaka cinsel terapi ile tamamlanmasıdır. Özellikle vulvodini şikayeti uzun süre devam eden hastalarda, cinsellik eşittir acı/ağrı algısı beyne iyice yerleşmektedir. Bu öğrenilmiş davranış döngüsünü kırabilmek için vulvodini tedavisi sonrası, iyileşme dönemi gerçekleştikten sonra, bilişsel davranışsal terapi metotları ile cinsel terapi seanslarının yapılmasını uygun bulmaktayız.

Vulvodini tedavisi geciktirilmemelidir!

Vulvodini kişinin hem kendisini, hem de ilişkisini etkileyebilen ciddi bir problemdir. Bazı durumlarda vulva ağrısı o kadar ciddi boyuttadır ki kişi sosyal hayatını dahi devam ettiremez hale gelir ve hatta işinden bile ayrılmak zorunda kalabilir. Bu nedenle vulvodini tanısını doğru bir şekilde koyabilmek ve bir an önce etkin tedaviye başlamak son derece önemlidir.

Nitekim uzun süre tedavi edilmeyen vulvodini, kişide depresyon gibi psikolojik problemlere de yol açabilmektedir. Bu da sorunun katlanarak büyümesi demektir. Kişiye özel, doğru teknikler uygulandığında vulvodini problemi aşılabilmektedir.